職工醫保門診統籌如何報銷？

一、哪些人群可以報銷？

參加職工醫保的所有人員。

二、哪些費用可以報銷？

患者在定點醫院發生的檢查、檢驗、藥品、治療等門診費用，在定點藥店的購藥費用都可納入門診統籌報銷。

三、報銷標準是多少？

（一）起付標準。200元。起付標準在一個年度內累計計算，并非每次都需要超過起付標準才報銷。

（二）支付限額。在職職工800元，退休人員1000元。支付限額在一個保險年度內有效，不滾存、不累計。

（三）支付比例。在職職工在一級定點醫療機構（含鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心）支付比例為70%、二級定點醫療機構支付比例為60%、三級定點醫療機構支付比例為50%，退休職工在上述相應機構支付比例基礎上提高5%。門診統籌定點零售藥店發生的政策范圍內費用，統籌基金支付比例為70%。

（四）其他情況。參保人員在統籌區外門診就醫的，參照統籌區內政策執行。

四、在定點醫院怎么報銷？

患者持社會保障卡、醫保電子憑證或居民身份證在定點醫院普通門診就醫，具體流程如下：

掛號——門診醫生開處方、檢查檢驗單——收費室即時報銷——取藥、檢查檢驗

五、在定點藥店怎樣報銷？

患者持社會保障卡、醫保電子憑證或居民身份證在定點藥店購藥，具體流程如下：

憑處方或電子處方——即時報銷——取藥

六、哪些門診費用不能報銷？

（一）應從工傷保險基金中支付的；

（二）應由第三方負擔的；

（三）應由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）已享受職工住院、門診慢特病和特殊藥品報銷等醫保待遇保障，應由參保人員個人自付的醫藥費用；

（六）非本人在定點醫療機構產生的門診費用，及有關規定明確不予支付的費用。

七、報銷方式舉例說明

例一：

退休職工A在XXX醫院（二級醫院）首次就診發生政策范圍內醫療費用180元，未達到起付標準，統籌基金報銷金額為0元；

職工A第二次又在XXX醫院（二級醫院）就診發生醫療費用200元，費用都在政策范圍內，本次前兩次就診，自付累計達到年度起付標準200元（第一次180元+第二次20元=200元），醫保報銷開始啟動。此次就診剩余的180元，按退休人員在二級醫療機構門診報銷比例計算，即可報銷：180元*65%=117元

本年度內，職工A第三次及以后在定點醫院就診、藥店購藥，不需要再負擔起付標準費用，發生的政策范圍內費用直接按比例報銷。直到本年度內門診報銷達到限額1000元時，醫?；鸩辉僦Ц?。

例二：

退休人員年度內首次門診就醫，在XXX醫院（二級醫院）購藥500元（其中甲類藥100元，乙類藥品400元），單項檢查費400元，報銷金額計算方法如下：

（門診總費用900元-起付標準200元-乙類、大型檢查先行自付費用120元）*二級醫院退休人員報銷比例65%=報銷金額377元

例三：

退休人員年度內首次在定點藥店購藥500元，其中甲類藥品100元，乙類藥品300元，丙類藥品100元，報銷金額計算方法如下：

（總費用500元-起付標準200元-乙、丙類藥品自付130元）*退休人員藥店報銷比例70%=報銷金額119元